【俄罗斯】俄罗斯探索8日经典之旅 欧洲

出发地点:

郑州

联系电话:

出行天数:

8天

机型：

空客A330

行程简介

天数

行程安排

参考交通

早

午

晚

参考酒店

D1周六

郑州Q莫斯科-红场

周六凌晨于新郑机场指定时间集合，搭乘国际航班前往莫斯科。 飞机 BUS

参考航班时间F7 9822  04:00-07：50  

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精品四钻酒店

D2周日

莫斯科-谢镇

 BUS 夜火车四人软卧包厢

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夜火车四人软卧

D3周一

圣彼得堡

 BUS 

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精品四钻酒店

D4周二

圣彼得堡-冬宫

 BUS 

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精品四钻酒店

D5周三

圣彼得堡-夏花-莫斯科

 BUS  夜火车四人软卧包厢

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夜火车四人软卧

D6周四

莫斯科

BUS

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精品四钻酒店

D7周五

莫斯科Q郑州

搭乘国际航班返回郑州。 飞机 BUS

参考航班时间F7 9821 13:10-02:00+1

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飞机上

D8周六

郑州

抵达郑州。

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回到温馨的家

请贵宾在新郑国际机场集合（出团前切记带上与报名时提供的护照扫描件一致的有效护照原件+身份证）。

温馨提示：上下飞机前请携带好随身物品，按照名单顺序有序过关，取完行李后，请前往指定地点集合。  

搭乘航班飞往俄罗斯首都莫斯科。

抵达后开始莫斯科市区游览开展我们完美的一天： 

红场及周边景点（总共约90分钟）--莫斯科市中心的著名广场，俄罗斯精神传承之地， 古语为美丽的广场。是莫斯科市中心的著名广场，平面长方形，面积约4公顷，原是前苏联重要节日举行群众集会和阅兵的地方。西侧是克里姆林宫，北面为国立历史博物馆，东侧为百货大楼，南部为圣瓦西里大教堂。列宁墓位于靠宫墙一面的中部，墓上为检阅台，两旁为观礼台。         

外观圣瓦西里升天大教堂（约15分钟）-- 9个造型各异的洋葱头组成了俄罗斯最知名的标志建筑之一。

无名烈士墓 --俄罗斯人永远引以为自豪的圣地，纪念千万在战火中逝去的生命，不熄的火炬是爱国主义的象征。

外观国家历史博物馆 --是一座建筑造型非常美丽且极具新俄罗斯风格的朱红色建筑物

莫斯科国立百货商场 --又称古姆商场，位于红场东侧，在克里姆林宫的后面，“古姆”在俄语里的意思就是“国立百货商场”的意思，1921年由列宁下令建造完成，现在的百货商场是在1893年建的工厂旧址的基础上于1953年改建而成。  是典型的俄式建筑有人曾这样描写：与其说它是商店，不如说它更像宫殿，极具欧洲古典风格的米黄色建筑和旁边色彩瑰丽的教堂和谐地组成红场上一道亮丽的风景。

【克里姆林宫】（外观约10分钟，每周四闭馆）--在俄语中意为“内城”。享有“世界第八奇景"的美誉，是旅游者必到之处，位于俄罗斯首都的最中心的博罗维茨基山岗上，南临莫斯科河，西北接亚历山大罗夫斯基花园，东南与红场相连，呈三角形。普京总统的办公地点，可以偶遇总统哦！

【莫斯科地铁】（约30分钟）--莫斯科地铁被称为装饰艺术的典范，非常值得一去。

早餐：飞机餐     午餐：含        晚餐：含              住宿：精品四钻酒店

第二天   

周日

莫斯科 Moscow--圣彼得堡St,Petersburg

参考交通：夜火车四人软卧

前往游览：

◆金环小镇-谢尔盖耶夫镇（车程约2小时）--莫斯科的卫星城市之一，位于市区东北71千米处。是一座风景如画，建筑独特的城市，也是俄罗斯金环城市之一，建成于14世纪，有着诗情画意般的田园风光和浓郁的乡村文化气息，置身其中宛若画中游。

◆【谢尔盖耶夫圣三一教堂】它是东正教最古老的教堂之一；内部有【三一大教堂】、【圣母升天大教堂】和【特拉别茨纳雅大教堂】。中午在谢尔盖耶夫镇餐厅享用俄式风味餐。（以上三处景点游览时间共约1小时） 

主要景点介绍：

金环小镇-谢尔盖耶夫镇：可欣赏到莫斯科郊区的田园风光和风土人情。在这里可以感受到与鸽子的互动，但是要注意安全，不要捕捉鸽子以防啄伤！

【谢尔盖耶夫圣三一教堂】：东正教最古老的教堂之一，五百多年来它一直是俄罗斯最重要的朝圣地。这里还保留着一间非常漂亮的修道院，圣母升天大教堂的金黄色和蓝色相间的洋葱型屋顶相当地耀眼。

备注：金环小镇没有中餐厅，中午特别安排品尝俄罗斯餐厅的特色简易俄餐。

后搭乘夜火车前往世界闻名旅游城市圣彼得堡，为方便乘坐火车，晚餐敬请自理

温馨提示：目前俄罗斯火车的部分服务人员存在对外国游客不友好的现象，您可能会遭遇服务人员索取小费（约50卢布/人/次），否则不提供服务。我们已让导游支付该项小费给列车员,对此，旅行社提醒您：如果列车员再次向您索要小费或者遇到态度过于恶劣的服务人员，请及时联系领队要求帮助。火车包厢内可能还会有其他团队团员或者其他国家游客或者俄罗斯当地人,请注意保管自身财物。

早餐：含       午餐：含       晚餐：自理               住宿：夜火车四人软卧包厢

第三天 

周一

圣彼得堡St,Petersburg

前往参观：

【彼得堡罗要塞】（入内参观约40分钟，不进教堂和监狱）它是圣彼得堡的发祥地，坐落在市中心涅瓦河右岸，是彼得堡著名的古建筑。该要塞于1703年由彼得大帝在兔子岛上奠基，它与圣彼得堡同龄。要塞中有圣彼得堡大教堂、钟楼、圣彼得门、彼得大帝的船屋、造币厂、兵工厂、克龙维尔克炮楼、十二月革命党人纪念碑等建筑物。其中，最著名的是圣彼得堡大教堂，教堂的钟楼尖顶是俄国占领靠涅瓦河以及波罗的海边土地的象征。其高度为122.5米，至今仍是全市最高建筑物。

【瓦西里岛古港口灯塔】（外观约10分钟）是为入港船只导航的灯塔，称为拉斯特莱里柱，在重大节日里灯塔会点燃。

【狮身人面像】（外观约10分钟）是阿门霍特布三世的法老面像，公元前1455年雕刻于埃及，1832年从尼罗河畔运至圣彼得堡。坐落在风景优美的涅瓦河岸，此处也是游人的聚集地，还可以看到河边摆摊售卖特色纪念品的俄罗斯小贩！

【尼古拉教堂】（外观10分钟）淡蓝色的墙面和白色的圆柱，以及金色的穹顶闪耀着迷人的光芒，这是俄罗斯巴洛克风格的教堂，今天依然很活跃。这里所祭祀的圣尼古拉被认为是航海者的守护神。因此，这座教堂也被称为“大海的教堂”。

早餐：含         午餐：含        晚餐：含             住宿：精品四钻酒店

第四天

周二

圣彼得堡St.Petersburg

【冬宫博物馆】（约120分钟，逢周一闭馆，如遇闭馆，则会调整游览顺序）--与伦敦的大英博物馆、巴黎的卢浮宫、纽约的大都会艺术博物馆一起，称为世界四大博物馆。博物馆内展品非常丰富，数量多达二百五十万件，各大名画，雕像，名贵古物及沙皇曾用过的名贵马车等。冬宫游毕在冬宫广场自由拍照（约20分钟）

 外观【滴血大教堂】（约20分钟）--又称复活教堂，它是圣彼得堡为数不多的传统式东正教堂，历经24年的兴建工程，直到1907年8月19日正式完工，并由尼古拉二世举行隆重地开幕仪式，国家政要及皇亲国戚均应邀观礼。   

 外观【喀山大教堂】（约15分钟）--这个建筑的平面图呈十字型中间上方是一个圆筒型的顶楼，顶楼上是一个端正的圆顶。半圆型的柱廊由94根圆柱组成，面向大街，环抱广场。但是由于教堂的正门面向北方，侧面面临涅瓦大街很不美观。所以，在教堂东面竖立94根科尼斯式半圆型长柱长廊使喀山教堂变成典型的俄式教堂  

温馨提示：自由时间期间注意自身人身财产安全，不要横穿马路，遵守交通规则和当地礼俗文化！

早餐：含       午餐：含           晚餐：含           住宿：精品四钻酒店

第五天 

周三

圣彼得堡St.Petersburg—莫斯科Moscow

参考交通：夜火车四人软卧

【夏宫花园】（入内参观约1.5小时，不含宫殿）坐落在芬兰湾南岸的森林中，位于圣彼得堡西南约30公里处，是世界上最大的喷泉园林，夏宫花园分为上花园和下花园，是1714年由彼得大帝下令并亲自督造的，因而又被称为彼得大帝的离宫。因为其豪华壮丽的建筑风格，夏宫也被誉为“俄罗斯的凡尔赛宫”。

【伊萨基耶夫教堂】（外观20分钟）它当年是俄罗斯首都的主教大教堂。建筑非常宏伟，气势磅礴，外面的圆柱设计十分独特，在涅瓦河岸能看到这座金顶的大教堂，与圣彼得堡市区融为一体！

【青铜骑士像】（外观约15分钟）高5米，重20吨。彼得大帝骑在腾越的骏马上，脚踩一条蛇，寓意打破拿破仑侵犯，神情坚定，由普希金的以及抒情诗而得名。

【海军总部大厦】（外观约10分钟）整海军个总部以其严谨简明的设计风格与主题明确隆重的雕像群，象征着俄罗斯水手们的英勇精神。

后搭乘夜火车返回莫斯科，为方便乘坐火车，晚餐敬请自理

早餐：含         午餐：含        晚餐：自理               住宿：夜火车四人软卧包厢

第六天

周四

莫斯科Moscow

参观

◆【察里津诺皇家庄园】（意即“女皇村”）（约60分钟）--女皇叶卡捷琳娜二世为纪念俄罗斯在第一次俄土战争的胜利下令修建的。这些建筑全部用红砖砌成，并镶有白色石刻的观赏性装饰图案，是典型的哥特式建筑，后来几经拆除，如今经过整修，面貌已经焕然一新。

◆列宁山观景台（约15分钟）--位于俄罗斯莫斯科市的西南处，地处莫斯科河南岸，同时它也是莫斯科市的至高点，最高处海拔高度为220米。 

◆莫斯科大学（外观约15分钟）--俄罗斯最古老的大学 。 

晚餐后入住酒店休息。

主要景点介绍：

【察里津诺皇家庄园】：察里津诺庄园位于莫斯科南部距离市中心20分钟车程的地方,它包括许多厅堂和宫殿，是按照浪漫的哥特式风格、根据由俄罗斯杰出的建筑师巴热诺夫参与制定的设计方案来修建的。19世纪时，这个庄园被建成了一个漂亮的公园，与其附近的清水池连成一片，  如今，察里津诺已经是翻修一新的文化自然保护区博物馆了，它同时也是一座景色宜人、美丽如画的俄罗斯历史和文化纪念碑，庄园占地广大，有700多公顷，而且，由于市区的发展扩大，现在整个庄园都已经身处莫斯科市内了，如果您要来莫斯科旅行的话，这个地方是值得一看的，您可以见到许多漂亮的建筑物设施，它们与乡村气息浓郁的淳朴生活和古老的小山丘一脉相承、与历史的联系源远流长，那样的乡村生活和古老的小山丘早在12世纪开始的3千年以前的时期就已经很有名了。

早餐：含         午餐：含           晚餐：含         住宿：精品四钻酒店

第七天

周五

莫斯科——✈——郑州

莫斯科伏努科沃国际机场   新郑国际机场

飞行时长约9小时25分钟    艾菲航空公司-（航司会根据机场运力调配航班时间）

早于指定时间前往机场，乘航班返回郑州，结束愉快的俄罗斯之旅！

那首熟悉歌，在空气中荡漾，曾经听过千百遍；

今天的离别，又将是怀念的开始；所有的欣喜，也要跟着你驻留；

那熟悉的旋律，还在耳边回响，仿佛期待着以后还会再相聚！

早餐：含      午餐：飞机餐      晚餐：飞机餐                 住宿：飞机上

第八天

周六

郑州

早抵达郑州，结束愉快的俄罗斯之旅！请各位旅客认真填写旅行意见单，我们会根据您的意见不断改进，如对我们有什么投诉或意见我们将以意见单为准。感谢您的信任与支持，祝您生活愉快！

早餐：——     午餐：——     晚餐：——              住宿：——

备注：在不减少景点的前提下，我社保留根据航班、车次、天气、节假日等具体情况变更行程顺序的权利。

      此行程仅供参考，最终行程以实际接待计划为准。

团队备注

旅行社在不减少景点的前提下，保留依据具体情况变更行程的权利。

俄罗斯段费用包含

签证

免签名单，团队邀请函费；

机票

全程往返机票。郑州-莫斯科，莫斯科-郑州往返机票（国际段团队经济舱，含机场建设税）；

住宿

当地 4晚精品四钻酒店双人标间住宿；（散拼团队安排同性别客人入住同一间房，不能保证夫妻同住一间房）；

火车

莫斯科—圣彼得堡4人包厢软卧火车票(往返)，俄罗斯火车为实名制有可能和外国人同包厢，上下铺同价；

旅游

大巴

全程进口旅游空调巴士并配备外籍司机（冬天车内配有暖气，夏季空调制冷力度不强，吹自然风，每天用车10小时+2小时空车，超时需补超时费）；

用餐

共6早10正。谢镇安排俄式简餐，其余正餐均为中式团餐，八菜一汤，十人一桌。不承诺酒店内用餐，早餐如在酒店外用为中式早餐；

门票

冬宫、彼得保罗要塞、莫斯科地铁、夏宫花园、圣三一教堂、察里津庄园景点第一门票；

导服

全程中文讲解，优秀中文领队陪同；

 保险

俄罗斯境外治疗险（仅限做免签名单人员，自备签证没有此项目）；

俄罗斯段费用不含

1

全程司导领服务费：720元/人，请在机场交领队。

2

不含航空公司临时上涨的机票价格、燃油附加费；

3

按照国际惯例在候机及转机期间用餐自理；

4

护照费用；

特别提醒：请务必提供并审核有效的护照证件：有效期在回程日期半年以上，无污损，空白签证页至少三页以上，无出入境限制的；（说明：护照属于游客的私人证件，旅行社已告知游客必须提供有效的护照信息，如因护照原因导致游客无法出行的，游客需承担全部损失，与旅行社无关！）

5

服务项目未提到的其他一切费用，例如特种门票（夜总会、博览会、缆车等）；

6

各种私人消费如：洗衣，理发，电话，饮料，烟酒，付费电视，行李搬运等私人费用；每人限托运一件行李，20 公斤以下免费；

7

旅游费用不包括旅游者因违约、自身过错、自由活动期间内行为或自身疾病引起的人身和财产损失；

8

单间差电询，以实际确认价格为准！

境外酒店如补单房差分单人间及双人间两种情况，以酒店实际分配为准。

¨莫斯科：维卡酒店、德里塔酒店、航空之星酒店、宇宙酒店、SK罗亚尔、文化酒店、阿尔法酒店、假日酒店、格林伍德，卡捷琳娜花园酒店，卡洛明斯卡娅酒店，凯撒酒店.礼花酒店，科斯顿宾馆或其他同级酒店

¨圣彼得堡：波罗地海宾馆、普尔科沃宾馆、涅浦顿宾馆、莫斯科宾馆、十月宾馆（主楼），海王星酒店，海神酒店，奥林匹克花园，瓦西里斯克宾馆，涅瓦街宾馆，彼得宫宾馆，假日宾馆，大使宾馆，兰卡斯特，维京酒店或其他同级酒店

    俄罗斯幅员辽阔，东西共跨11个时区（实际使用9个时区），通常人们采用当地时间。火车全俄采用莫斯科时间，飞机采用当地时间。2014年10月26日起实行永久冬令时，莫斯科使用冬令时比北京慢5小时。

【语言】俄罗斯通用语言为俄语。外语有法语、德语、英语等，但是应用不是很广泛。

【货币】俄罗斯通用货币为卢布。美元在有些地方可以使用。国际信用卡（Visa/Master）在俄罗斯通用，银联卡不完全通用。

【出入境与海关】

◎出入境：需要填写入境和出境移民卡，可在飞机上向乘务员索取，入境时上交入境卡给边检人员，出境卡必须妥善保管以便出境时上交。

  ◎边防机构：是否准予出境和入境，为边防机构的行政权利。如因游客自身原因被边防机构拒绝出入境的，相关责任和费用由游客自行承担。

  ◎海关申报单：入境过海关，如有申报物品请填写申报单，并走红色通道，海关申报单请妥善保管。出境再填出境申报单，与入境申报单一起交海关官员，申报单填报现金数目必须比入境时少。如现金不超过10000美元，无需申报。无携带海关要求申报物品可走绿色通道。海关人员有时会清点和检查游客的现金数目和行李。当地的货币、珍贵文物、古董木刻、二战勋章等均不能携带出境。尺寸较大的油画带出境外，须到俄罗斯文化部办理手续，时间较长，故请谨慎购买。

【气候与衣着】 俄罗斯属于大陆性气候，分为春夏秋冬四个季节。冬季寒冷漫长，夏季凉爽短暂。冬季室内温暖，外出需携带保暖的外套、棉鞋、手套和帽子；夏季早晚温差大，中午穿一件夏衣即可，早晚需加一件普通外套，需携带雨伞、驱蚊器、轻便鞋等适用夏季出行的用品。

【宾馆须知】

  ◎俄罗斯宾馆24小时备有冷热水，便于洗漱。但房间里无饮用开水，需要到走廊自取或者找楼层服务人员索要。

  ◎酒店一般不配备牙刷、香皂、拖鞋，以上物品请自备。

  ◎插头全俄统一为圆插头，需自带电源转换插座（欧标），电压为220伏。喜欢喝茶的客人需自带加热器。

  ◎宾馆软硬件设施比中国差一些、床较窄。由于环保、历史、欧洲气候较温和等原因，较多酒店无空调。

  ◎房间内收费电视及酒水属个人自费项目，每离开一家酒店请尽早将个人的小帐结清，以便团队准时出发。

  ◎不要把贵重物品和现金放在房间里，入睡前要插门。不要给陌生人开门。

  ◎酒店住宿若出现单男或单女，旅行社会按照报名先后的顺序安排同性客人同住，若客人不接受此种方式或经协调最终不能安排的，客人须在出发前补单房差入住单人房。

  ◎大部分宾馆为无烟宾馆，吸烟客人需到酒店指定地点吸烟，否则会收到重罚。

【文明旅游】文明出游是每个游客应尽的义务。

  ◎公共场所禁止吸烟、大声喧哗、随地吐痰和乱扔垃圾，如有违反会收到法律惩罚。

  ◎应当注意的旅游目的地相关法律、法规和风俗习惯、宗教禁忌，依照中国法律不宜参加的活动等相关信息导致的一切责任和后果，旅行社不承担责任。

【通讯】 中国手机制式和俄罗斯一样。

  ◎中国驻俄罗斯大使馆电话：+499-1478187；  当地紧急电话：匪警02，救护车03。

  ◎免签团队保险呼救中心（Call,中文服务，用于突发安全事件的救援处理）：8-800 775 1869

  ◎全球通用户拨当地可直拨5.99元/分；拨国内+86加号码33.99元/分；

  ◎推荐您使用**139**86手机号（区号和号码）#方式，资费与接听相同：5.99元/分。发移动用户短信1.99元/条；接收免费。

  ◎带有自动上网功能的手机（iPhone等）不要随便开机，以免产生巨额流量费。

  ◎俄罗斯有很多公共场所提供免费Wifi服务。

国家

商店名称

主要商品

时间

俄罗斯

紫金店

紫金制品

约1小时

参考购物店

莫斯科：

叶卡二号：“Екатерина 叶卡2号”地址Садовая-Самотёчная 2/12, 经理Елена，电话：+79256145084   

或  彼得一号：地址：Пречистенская набережная 17/19

经理Марина  电话+79256145083

俄罗斯药妆店

俄罗斯保健品、化妆品等

约1小时

参考购物店

地平线保健品超市：地址Улица Кременчугская 17/2

联系电话：89213639173；

纪念品商店

俄罗斯套娃、琥珀、望远镜、小纪念品等

约1小时

参考购物店

皇宫："Янтарный центр 皇宫"

地址Санкт-Петербург, ул.Благодатная, дом 10

Ира +79217586915  ；Лиза  +79215870489  ，办公电话9080537；

纪念品商店

俄罗斯套娃、琥珀、望远镜、小纪念品等

约1小时

参考购物店

沙皇宝藏：阿尔洛夫斯基大街1号，电话：3479555

（1） 全程不强制购物；

（2） 不增加行程标注额外购物店（须经全体团员签字同意方可增加）；

（3） 游客在指定购物店中为自愿购物，所购商品非质量问题一律不予退还；

（4） 行程规定的景点、餐厅，长途中途休息站等购物店不属于旅游定点商店，若商品出现质量问题，

旅行社不承担任何责任；

（5）                 游客自行前往的购物店所购商品出现质量问题，旅行社不承担任何责任；

自费价格及购物说明

承诺

                承诺全程不强迫自费及购物

项目

名    称

参考价格(人民币)

说明

俄罗斯马戏

500元/人，约1.5小时

预订费+门票+车费+司机、导游服务费

新圣女公墓

200元/人，约30分钟

预订费+门票+车费+司机、导游服务费

克里姆林宫

400元/人，约1小时

预订费+门票+车费+司机、导游服务费

苏联记忆，赠送‘大国印象秀’

500元/人，约1小时

预订费+门票+车费+司机、导游服务费

叶卡捷琳娜花园+琥珀宫殿

700元/人，约2小时

预订费+门票+车费+司机、导游服务费

涅瓦河游船（5-9月）

500元/人，约1.5小时

预订费+门票+车费+司机、导游服务费

夏宫宫殿

450元/人，约1小时

预订费+门票+车费+司机、导游服务费

俄罗斯古典芭蕾舞

1300元/人（剧场不同），约2小时

预订费+门票+车费+司机、导游服务费

民族歌舞

500元/人，约1小时

预订费+门票+车费+司机、导游服务费

涅瓦河开桥（5-9月）

300元/人，约1小时

预订费+车费+司机、导游服务费

特列季耶夫画廊

450元/人，约1小时

预订费+门票+车费+司机、导游服务费

俄式大餐

400-600元/人（菜品及环境不同），约1小时

餐费+车费+司机、导游服务费

滑雪（12-2月 器材装备）

500元/人，约2小时

器材装备+车费+司机、导游服务费

以上所列项目均是建议性项目，客人本着“自愿自费”的原则选择参加，部分项目参加人数不足时，则可能无法成行或费用做相应调整。

说

明

1. 自费项目是推荐性项目，每位贵宾都是在自愿的前提下参加，我公司将向贵宾提供自费确认单，一旦签字确认，即表示同意接受以上价格及内容，如发生纠纷，贵宾和我公司可以凭此为依据以保证您与我公司的权益；

2. 以上所列各项自费项目的价格包含门票、车费、导游和司机服务费、停车费、入城费、出城车超公里费、预订费等综合费用；

3. 如遇部分项目参加人数不足或遇突发状况时，费用将做相应调整和无法成行，敬请谅解；

4. 游客如果希望参加行程中未列的自费项目，请游客务必在自费确认单上签字确认，如发生纠纷，我社将把您签字确认的文件作为处理依据，以保证您的权益；

5. 自费项目领队有权利根据实际情况决定是否成行；

6. 不增加行程标注额外购物店（须经全体团员签字同意方可增加）；

7. 游客在自由活动购物店中为自愿购物，所购商品非质量问题一律不予退还；

8. 行程规定的景点、餐厅，长途中途休息站等这类购物店不属于旅游定点商店，若商品出现质量问题，旅行社不承担任何责任；游客自行前往的购物店所购商品出现质量问题，旅行社不承担任何责任。

    健 康 免 责 书

姓名________________，性别__________ ，护照号__________________

本人自愿参加团前往俄罗斯一地（莫斯科，圣彼得堡）__________年 __________月 __________日__________ 游，本人身体良好、无任何重大疾病，并仔细阅读了该行程，保证我的身体情况能够参加此次旅游行程，如果在旅游过程中，因自身身体原因发生的生命财产安全意外事件发生，均与旅行社和导游人员无关，本人自己负责！

特此声明！

本人及家属（子女）对以上无异议，对因此而产生的相关损失能做出相应承担！

备注：此健康声明是 65 岁以上老年人和其家属（子女）签署

                                                                       声明人：

                                                                               家属（子女）签字：

                                                                      时间：